概論

外傷性化膿性骨髓炎原是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期常見的疾病。現(xiàn)在多有外傷、車禍引起值得注意的是，尤其現(xiàn)代工業(yè)、交通日益發(fā)達(dá)，因事故造成的嚴(yán)重開放性骨折明顯增多，開放性骨關(guān)節(jié)損傷的感染率可高達(dá)5%--25%。如果治療不及時(shí)，方法不得當(dāng)，措施不得力，可引起嚴(yán)重后果。近些年來，國(guó)外一些調(diào)查資料表明，外傷性化膿性骨髓炎的發(fā)病率已超過血源性化膿性骨髓炎而居首位。外傷性化膿性骨髓炎的治療比血源性化膿性骨髓炎更為復(fù)雜和困難。應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)該病在臨床上的重要性。

　　病因

　　繼發(fā)于開放性骨折者最為常見。開放性骨折，一般屬高能量骨折，多為粉碎性骨折。合并嚴(yán)重軟組織損傷，肌腱、血管、神經(jīng)損傷者也并不少見。有些病例還同時(shí)合并有皮膚及骨骼缺損。多數(shù)病例 創(chuàng)面污染嚴(yán)重。由于各種條件的限制，或延誤治療，或在不具備的醫(yī)院進(jìn)行了不正規(guī)的清創(chuàng)術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，常常導(dǎo)致創(chuàng)傷部位感染，繼而發(fā)生化膿性骨髓炎。常見的發(fā)病部位依次為脛骨，股骨、肱骨。其他外傷，如火器傷、燒傷、四肢軟組織損傷、動(dòng)物咬傷等所繼發(fā)的外傷性化膿性骨髓炎則較為少見。近年來，從外傷性化膿性骨髓炎的膿液或炎性肉芽組織取樣，所做的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來看，綠膿桿菌及其他革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌等，檢出率明顯增高，尤其是有竇道形成者更多。據(jù)日本1986年的材料，綠膿桿菌的檢出率占63.2%。而在血源性化膿性骨髓炎中占首位的金黃色葡萄球 菌只占31.6%。因此，在治療外傷性化膿性骨髓炎時(shí)，選擇抗生素有必要考慮到這一點(diǎn)。從發(fā)病年齡來看，外傷性化膿性骨髓炎多見于青壯年，這顯然與該年齡組的人群，社會(huì)活動(dòng)最多，因而致傷的機(jī)會(huì)也最多有關(guān)。從發(fā)病部位來看，以小腿容易致傷，而且開放性骨折多見。從解剖學(xué)特點(diǎn)看，小腿中下1/3血液循環(huán)較差，同時(shí)缺少軟組織覆蓋，開放性骨折后更易導(dǎo)致感染。

　　病理及發(fā)病機(jī)制
創(chuàng)傷后局部血腫和組織液滲出以及因清創(chuàng)不徹底，壞死組織及異物的存留為致病菌生長(zhǎng)提供一個(gè)良好的培養(yǎng)基。又因創(chuàng)傷導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，使機(jī)體全身和局部抵抗力下降，這是導(dǎo)致感染的重要因素。致病菌在這種環(huán)境中很容易生長(zhǎng)繁殖。首先，在骨折部形成一個(gè)炎性病灶，組織水腫，炎性滲出，白細(xì)胞浸潤(rùn)等一系列炎性反應(yīng)。病灶大量炎性滲出液，使局部壓力增高，形成膿腫。骨折斷端浸潤(rùn)泡在膿液之中，繼而發(fā)生骨膜，骨質(zhì)和骨髓感染。由于創(chuàng)傷部位的軟組織及骨膜損傷嚴(yán)重，缺乏血液供應(yīng)，局部大塊骨外露，感染嚴(yán)重者可有大塊骨形成。尤其是粉碎性骨折繼發(fā)感染之后，由于骨折碎片缺乏血供，更易形成死骨。骨膜損傷后，局部血液供應(yīng)差，又不存在膿腫將骨膜掀起的現(xiàn)象，所以新生骨極少，不像急性血源性骨髓炎那樣形成新的骨包殼。當(dāng)死骨脫落或摘除后可導(dǎo)致骨缺損、骨不連，以后形成假關(guān)節(jié)。另外，骨折斷段 因缺乏血液供應(yīng)及浸泡在膿液中，炎癥刺激出現(xiàn)局部骨硬化。X線照片可顯示局部骨密度增高。外傷性化膿性骨髓炎的病灶始終以骨折部位為中心，向兩端發(fā)展，同時(shí)多在骨折部位形成死腔。當(dāng)膿腫破潰后，可形成長(zhǎng)期不愈合的竇道，這標(biāo)志化膿性骨髓炎的形成。在這個(gè)過程中骨的增生反應(yīng)逐漸明顯，并在整個(gè)慢性炎癥過程中占主導(dǎo)地位。組織學(xué)上，骨髓腔中有明顯的纖維組織增生和淋巴 細(xì)胞，中性細(xì)胞浸潤(rùn)。在少數(shù)情況下，致病菌毒力較低者也可以表現(xiàn)為亞急性感染，或者一開始就慢性化膿性骨髓炎的表現(xiàn)。

　　創(chuàng)傷發(fā)生后，骨折采用內(nèi)固定者，當(dāng)外傷性化膿性骨髓炎發(fā)生之后，因固定物浸泡在膿液之中，多發(fā)生松動(dòng)而失去固定作用，由于內(nèi)固定手術(shù)時(shí)對(duì)骨膜破壞范圍更為廣泛，在這種情況下更易形成骨缺損和骨不連，多數(shù)情況下應(yīng)將內(nèi)固定物取出。外傷性化膿性骨髓炎的嚴(yán)重程度、范圍及治療后果取決于下列因素：創(chuàng)面污染的嚴(yán)重程度，入侵細(xì)菌的數(shù)量及致病力強(qiáng)弱，局部軟組織及骨骼損傷程度，創(chuàng)傷部位血液供應(yīng)情況，機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱，清創(chuàng)是否徹底，治療措施是否有效及時(shí)。

　　診斷

　　外傷性化膿性骨髓炎的診斷比較容易，只要詳細(xì)追問病史，結(jié)合臨床及X線照片檢查，大多數(shù)可作 出正確的診斷。極少數(shù)診斷困難者可借助同位素檢查、CT檢查、熱像儀及竇道造影檢查協(xié)助診斷。

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